La psychiatrie et la psychologie clinique se sont toujours préoccupées – sur le modèle du diagnostic médical des troubles physiques et organiques – de classer la diversité des troubles psychologiques à l’intérieur d’un cadre théorique compréhensible. Le but recherché était tout d’abord de catégoriser les manifestations des troubles, de les systématiser et de créer pour les spécialistes une base contraignante servant de repères et permettant la communication. Un autre objectif était de développer un instrument permettant de classer de manière fiable les diagnostics des cas individuels qui allait plus loin que la classification générale des troubles psychiques et de mettre à disposition un instrument permettant de comprendre les circonstances étiologiques et pathogéniques des troubles afin de développer des interventions thérapeutiques appropriées.
C’est ainsi que furent développées diverses approches fondées sur de vastes connaissances empiriques rassemblées au cours des recherches visant à comprendre de manière approfondie les problèmes complexes posés par le psychisme humain, ses fonctionnements, ses évolutions, ses phénomènes sains et pathologiques et ses formes individuelles. Il s’agissait en particulier de systèmes de classification nosologiques avec leurs concepts propres en matière de compréhension, de diagnostic, de pronostic et de guérison des maladies mentales.
A une époque récente, dans le cadre de la primauté accordée à une conception de la science purement empirique et nomothétique sont apparus des systèmes de catégories reposant sur une base «purement descriptive». Etant donné qu’il s’agit ici explicitement d’un fondement du diagnostic psychiatrique «a-théorique», il n’existe aucune base théorique contraignante permettant d’en tirer des critères relatifs aux causes et aux manifestations des troubles mentaux ni de les comprendre et de les traiter. Tandis que l’on considère que le défaut des manuels rédigés dans une perspective nosologique consiste dans le fait qu’ils ne correspondent pas au canon de la méthode scientifique moderne, les systèmes empiriques «a-théoriques» présentent le risque suivant: Les questions de psychopathologie et d’aide thérapeutique adéquate sont déterminées au cours de débats et on ne peut pas exclure l’intervention d’intérêts étrangers à la matière, ce qui conduit à une pathologisation arbitraire et excessive des problèmes et comportements humain. (cf. infra: DSM III)
Pour résumer, on peut dire qu’il n’existe pas aujourd’hui de systématisation des troubles mentaux satisfaisante aux points de vue théorique et pratique, mais que l’approche empirique et nomothétique s’impose de plus en plus car deux manuels de diagnostic des maladies psychiques dominent de plus en plus le monde. Le premier est la classification internationale de l’OMS (la CIM), dont l’origine remonte à 1853 et dont l’édition de 1948 contenait pour la première fois, outre les maladies physiques, un chapitre consacré aux troubles psychiques et de la personnalité. Ce chapitre est étroitement lié au développement du second manuel de diagnostic de la psychiatrie américaine le Diagnostic and Statistical Manual (DSM) (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux). Depuis 1952, ce catalogue diagnostique est édité par l’American Psychiatric Association (APA) et souvent qualifié de «Bible du psychiatre» (cf. infra).
Ces deux manuels sont constamment remaniés. Ainsi, une nouvelle édition du manuel américain, le DSM-V est prévue pour 2013, de même qu’une édition mise à jour du CIM, le CIM-11, qui se base sur le DSM-V.
Le pouvoir des manuels diagnostics
Les manuels de diagnostic psychiatrique ne reflètent pas seulement l’état des conaissances en psychologie et psychiatrie et la conception dominante de la science; ils n’influencent pas seulement de manière décisive l’évolution concrète dans ce domaine mais ils représentent des instruments qui influencent fortement les aspects sociaux et personnels de la vie en société. Ainsi, à l’époque nazie, le diagnostic de «schizophrénie» équivalait à une condamnation à mort.
Les manuels reconnus et utilisés par les spécialistes précisent ce qu’il faut considérer comme des pathologies mentales tout au long de la vie de l’individu, de sa naissance à un âge avancé et à quels concepts recourir. Ils déterminent les critères de santé et de maladie mentales d’une société humaine, c’est-à-dire quels phénomènes psychiques, expériences, pensées, sentiments et comportements peuvent être considérés comme psychopathologiques ou normaux.
Ils fournissent les critères permettant aux spécialistes de poser des diagnostics. Ils précisent donc également quels troubles psychiques sont reconnus par la société. L’établissement d’un diagnostic reconnu autorise par exemple la prise en charge du traitement par les caisses maladies. Ils ont aussi une grande influence sur les expertises psychiatriques et psychologiques. Ils offrent une base en matière de congés maladies ou de mise à la retraite anticipée pour raisons de santé. Ils servent également de base pour les décisions juridiques relatives à l’attribution du droit de garde des enfants ou lorsqu’il s’agit d’évaluer la responsabilité pénale d’un individu, de savoir par exemple si l’on va le condamner à une peine de prison, voire à la peine de mort, ou si son cas relève de la détention psychiatrique, etc.
Les manuels de diagnostic ont aussi une grande influence sur les décisions concernant l’aide à apporter par l’Etat ou l’économie à tel ou tel projet de recherche. Dans la recherche, les tableaux cliniques explicites servent de base au développement d’études et de projets. Ainsi ces manuels exercent une influence déterminante aussi bien sur la direction que prennent la recherche, les sujets d’étude et les méthodes mais aussi sur l’application pratique en matière de traitements, comme le développement de médicaments psychotropes.
Outre cette influence sur les débats de spécialistes, ils ont un effet profond sur les représentations des patients et l’image qu’ils ont d’eux-mêmes. Ils influencent aussi le regard des proches et de l’entourage social et forgent les idées et conceptions dominantes dans la société quant au phénomène des troubles mentaux et à la manière d’aborder leur problématique.
La conception de l’homme: Qu’est-ce qui est psychopathologique, qu’est-ce qui est psychiquement sain?
La conception de ce qui doit être considéré comme pathologique et l’établissement de tableaux cliniques psychiatriques repose toujours sur une base culturelle, sur une conception implicite de l’homme et une conception spécifique de la science. Les idées sur les causes des maladies et les moyens thérapeutiques y sont étroitement liées.
C’est pourquoi la description et la classification des tableaux cliniques va généralement de pair avec des aspects nosologiques et étiologiques qui reposent sur des expériences et des recherches et constituent la base de la classification des tableaux cliniques, des causes possibles et des moyens thérapeutiques.
Un exemple frappant du lien étroit existant entre la conception de base dominante des troubles psychiques et le développement de méthodes thérapeutiques nous est offert par le traitement d’individus psychotiques au moyen de l’exorcisme à une époque où la possession par le diable était considérée comme la cause d’une psychose manifeste.
Aujourd’hui, dans toutes les cultures, l’intégration sociale, l’aptitude à coopérer et les échanges réciproques, de même que l’empathie sont considérés comme des comportements psychiquement sains alors que l’isolement volontaire est considéré comme un comportement non typique de l’espèce humaine (cf. Pongartz L. J.: Lehrbuch der klinischen Psychologie, p. 56 sqq.).
Cette idée repose sur les connaissances empiriques actuelles des sciences humaines, en particulier de l’anthropologie, de la psychologie moderne du développement, de la neurobiologie et de la recherche en neuroscience. Elles montrent que dès la naissance, le besoin d’attachement à autrui est un besoin – spécifique et indépendant de la satisfaction des besoins physiologiques – qui cherche à être satisfait par une personne de référence sensible et attentive à l’enfant.
Dès son premier souffle, l’enfant est parfaitement capable de se livrer à cet échange humain absolument vital. Dès ce moment-là, le partenaire adulte du dialogue est indispensable et irremplaçable pour la survie de l’enfant. La qualité du dialogue instauré entre la mère (personne de référence) et l’enfant a une importance considérable pour le développement de l’aptitude aux relations avec autrui, pour la solidité de l’attachement, pour le bien-être psychique et le développement de la résilience psychique de l’enfant.
Le fait pour celui-ci d’être accepté affectivement en tant que personne, de se sentir compris, d’être intégré dans des relations sécurisantes et gratifiantes, de pouvoir aussi bien recevoir que donner est la condition d’un développement personnel optimal et la base du bien-être psychique et de la joie de vivre. L’aptitude à être un soutien pour autrui et également le fait de pouvoir s’appuyer sur autrui et de ne pas être seul constitue pendant toute la vie une ressource essentielle permettant de maîtriser les phases de développement critiques et les crises.
Le fait que durant toute sa vie l’homme soit tourné vers autrui est un héritage de l’évolution et n’a rien à voir avec une dépendance psychopathologique. Il représente une caractéristique spécifique de l’espèce humaine et est l’expression de la nature sociale de l’homme qui le pousse à échanger et à coopérer.
Aussi n’est-il pas étonnant que l’importance de la relation médecin-patient (effet de la personnalité du médecin sur le patient) ait été reconnue avant la séparation entre les sciences humaines et les sciences de la nature dans tout le domaine de la médecine, qu’elle ait été une chose évidente qui faisait partie des outils thérapeutiques et qu’elle ait fait l’objet de réflexions chez les spécialistes.
Ce n’est qu’avec le développement de la méthode scientifique et la victoire du positivisme au XIXe siècle que la médecine a commencé à se définir comme scientifique. Le développement extrêmement rapide dans ce domaine, qui a entraîné une médecine techniciste impressionnante et un processus de spécialisation, a eu pour conséquence que l’importance de la relation médecin-patient a été négligée et qu’elle le reste aujourd’hui.
Cette évolution n’a pas été parallèle dans le domaine de la psychiatrie qui, en ce qui concerne la méthodologie de l’acquisition des connaissances, a conservé ses racines de science humaine, dépendant d’une approche herméneutique fondée sur la compréhension et l’empathie pour parvenir à une compréhension fondamentale des troubles psychiques et de leur traitement.
Les moyens de l’aide psychothérapeutique reposent sur une conception personnaliste de l’homme. L’évolution, dans ce domaine, s’est effectuée sur la base de l’échange verbal dans un processus d’exploration idéographique qui étudie le passé individuel de la personne dans son contexte biographique et culturel, qui pénètre dans la structure psychique individuelle et la signification subjective des processus de traitement psychiques, qui révèle et traite les aspects inconscients des pensées, des sentiments et des comportements humains dans la mesure où ils limitent la qualité de vie et le bien-être psychique et permettent finalement d’ouvrir la voie à une évolution positive de la personnalité.
Comme dans l’acquisition du savoir habituelle dans les sciences de la nature, on s’efforce de plus en plus d’étudier les phénomènes psychiques à l’aide de méthodes scientifiques.
Freud, déjà, partait de l’hypothèse que tous les processus psychiques conscients ou inconscients s’accompagnaient de phénomènes physiques ou somatiques et il espérait pouvoir fonder une étude scientifique de l’«appareil psychique», avant tout des processus inconscients (cf. Abrégé de psychanalyse). Il tenta également de rendre rationnel et scientifique le processus psychanalytique et la relation médecin-patient sur laquelle elle repose au moyen d’une «alliance thérapeutique» en se mettant à la disposition de ses patients comme une «surface de projection» dans un état d’«attention en libre suspens» dans le cadre de l’étude du matériel psychique inconscient et de son interprétation mais il observait en tant que personne une attitude de distance et d’abstinence.
Selon cette conception, la relation humaine ne pouvait pas se développer comme point de départ essentiel de la guérison psychique dans un de ses aspects les plus importants, c’est-à-dire au moyen de l’acceptation affectivement compréhensive et humainement intégrative de la personne du patient. Elle ne pouvait pas être efficace en tant que ressource de développement et qu’agent curatif. Ainsi, avec ses instruments psychanalytiques, Freud pouvait certes guérir des névroses, mais pas les psychoses. C’est à la psychologie individuelle d’Alfred Adler que revient le mérite d’avoir approfondi la signification essentielle de la nature sociale de l’homme et des conditions psychiques fondamentales du développement humain qui lui sont liées (cf. infra), conditions sine qua non de l’acquisition et du maintien de la santé psychique.
A la suite de Freud, une contribution importante fut apportée par les représentants de la néo-psychanalyse et leurs successeurs qui ont reconnu et étudié l’importance de la personnalité et de l’aptitude du psychothérapeute à établir une relation affective et qui voyaient dans une relation humaine professionnelle, authentique et appropriée entre le médecin et son patient une base et une condition essentielles de la guérison psychique. Se fondant sur cette conception personnaliste de l’homme, ils parvinrent à guérir également les psychoses et transmirent leurs expériences et leur savoir dans le cadre de la formation de futurs psychiatres et psychothérapeutes. En Suisse, par exemple, une approche originale fut celle de la «Daseinsanalyse» (Binswanger). Gertrude Schwing expérimenta également une approche personnelle et l’Ecole Benedetti développa, à partir de ces approches, une psychothérapie individuelle originale. Le développement de toutes ces écoles psychothérapeutiques qui obtenaient de bons résultats fut étouffé par l’introduction, au milieu des années 1980, de la méthode de diagnostic nomothétique «scientifiquement fondée» (cf. infra).
Bien qu’aujourd’hui l’importance capitale de la qualité de la relation psychothérapeutique ait été bien étudiée dans le cadre de la recherche moderne en psychothérapie, qu’elle ait été confirmée par les recherches neurophysiologiques et qu’elle soit considérée comme un facteur efficace indépendant des méthodes ainsi qu’un prédicteur de la réussite d’une psychothérapie, ce fait essentiel est ignoré par les instruments diagnostiques dominant dans le monde entier et dont nous traitons ici (cf. infra).
Evolution et changement de paradigme du DSM
Voici, chronologiquement, les différentes versions du DSM:
1952: DSM-I, 130 pages, 106 diagnostics
1968: DSM-II, 134 pages, 182 diagnostics
1980: DSM-III, 494 pages, 265 diagnostics, en allemand 1984
1987: DSM-III-R (Révision), 567 pages, 292 diagnostics, en allemand 1989
1994: DSM-IV, 886 pages, 297 diagnostics, en allemand 1996
2000: DSM-IV-TR (Texte révisé), en allemand 2003
2013: parution prévue du DSM-V (en travail depuis 1999)
Ce qui frappe, c’est que le nombre des diagnostics augmente avec chaque édition. Le phénomène ne correspond pas toujours à une plus grande spécification dans le cadre du développement scientifique. L’apparition ou la disparition de diagnostics peut être liée à des influences étrangères à la psychiatrie.
Ainsi, les auteurs du DSM-II (1968), dont la 7e édition (1974) contenait des diagnostics qui n’obéissaient pas uniquement à des critères scientifiques mais également à des pressions socio-politiques, écrivaient qu’en rapport avec la révolution sexuelle qui avait lieu à l’époque – l’événement déclencheur a sans doute été le «Rapport Kinsey», qui s’est avéré plus tard être une escroquerie scientifique – et à la suite de la «Conférence homosexuelle» qui a eu lieu en 1970 à San Francisco et de diverses autres manifestations de protestations, le diagnostic «homosexualité» avait été retiré sans être remplacé par autre chose.
En outre, certains, par exemple le Deutsches Ärzteblatt (7/5/2008), ont attiré l’attention sur le fait que les auteurs du DSM étaient liés à l’industrie pharmaceutique et que cela pouvait engendrer des conflits d’intérêts qui risquaient d’avoir une influence sur l’instrument diagnostique, par exemple en créant de nouveaux syndromes à traiter par des médicaments. Pour éviter cela, on exige non seulement une limitation des rémunérations des auteurs par les laboratoires pharmaceutiques mais aussi la transparence sur leurs activités en rapport avec ces firmes, par exemple en tant que conférenciers ou qu’experts.
Un des premiers manuels psychiatriques américains et prédécesseur du DSM date de 1917 et contient 22 diagnostics. Il fut encore révisé en 1943, pendant la Seconde Guerre mondiale, dans le cadre de l’Armée américaine et remplacé par une nouvelle classification élargie.
Lorsqu’après la Guerre, il fallut soigner de nombreux soldats pour de graves troubles psychiques, l’American Psychiatric Association établit une classification encore plus complète: la première édition du DSM-I, parue en 1952, qui contenait 106 diagnostics. Le DSM-II parut en 1968. Il contenait déjà 182 tableaux cliniques et différentes modifications furent apportées au cours des éditions successives.
Le DSM-III de 1980, qui est marqué par un changement de paradigme diagnostique, contenait déjà 265 diagnostics. Cette version abandonnait l’approche idéographique du diagnostic et du traitement psychiatriques et la remplaçait par une conception scientifique nomothétique avec ses instruments méthodologiques propres (cf. infra).
Les auteurs justifient ce changement de paradigme en évoquant le manque de scientificité des précédentes versions du DSM et leur trop grande proximité avec les sciences humaines.
Version allemande de 1984 du DSM-III
Dans l’édition allemande du DSM-III de 1984, on peut lire que les auteurs ont adopté «une attitude résolument critique face aux théories précédentes», c’est-à-dire «une approche strictement empirique» dans l’espoir de parvenir ainsi à des résultats scientifiques objectifs. Il s’agit d’une description clinique a-théorique et d’une «description précise et sans préjugés de tous les syndromes psychiatriques importants et différenciables». La tâche principale du diagnostic psychiatrique consiste dans «le classement des patients dans un système sur la base de catégories qui se sont révélées judicieuses et utiles selon des objectifs scientifiques et pratiques». En outre, il s’agit de «parvenir à une terminologie qui fait l’unanimité et à des méthodes propres à quantifier les faits psychiatriques», y compris le diagnostic, dans un contexte dépourvu de connotations historiques, de préjugés nosologiques et d’accents liés à une certaine école».
La base nomothétique du diagnostic doit rendre possible un diagnostic plus précis et «influencer le traitement psychiatrique futur. D’où, par exemple, la nécessité d’employer de façon plus ciblée les nombreuses substances psychotropes aujourd’hui accessibles».
En dehors des descriptions symptomatiques essentielles, le DSM-III fournit des informations statistiques, par exemple sur la répartition des troubles psychiques selon le sexe, l’âge typique du déclenchement, les différents traitements et leur efficacité, etc.
Selon cette approche strictement positiviste, le diagnostic depend de la combinaison de symptômes à questionner à partir d’une liste. Ce faisant, les auteurs ont abandonné la perspective personnelle pratiquée dans l’ancienne psychiatrie qui consistait, en se fondant sur une théorie explicite, à chercher, dès le premier entretien et de plus en plus précisément, à comprendre, dans son contexte fonctionnel individuel et sur la base d’un diagnostic établi grâce à l’entretien thérapeutique comme instrument principal et dans le cadre du diagnostic favorisant la guérison, le caractère individuel des circonstances ayant déclenché le trouble psychique.
Il en résulte que le DSM-III ne contient ni classification nosologique ou étiologique ni indications anamnestiques qui pourraient aider la recherche des facteurs causaux ou déclencheurs, par exemple dans la vie du patient, ou qui pourraient aider à comprendre la dynamique et la finalité fonctionnelles, très individuelles, des phénomènes psychiques.
Au lieu de cela, le DSM-III contient «un système multiaxial sophistiqué» qui doit fournir des informations permettant d’évaluer le trouble, de le traiter et d’établir un pronostic attendu par le patient à différents niveaux et de classifier les symptômes décrits dans un cadre de conditions de vie individuelles à questionner.
Par ce changement d’orientation radical censé introduire la science dans le domaine du diagnostic, on a dévalorisé et rejeté comme étant imprécise et non scientifique l’approche casuistique idéographique en vigueur jusqu’alors en psychiatrie et en psychologie clinique et par là même les riches connaissances et expériences de nombreuses générations de chercheurs, cela en faveur d’une approche psychométrique. En conséquence, cette approche implique, ce qui est grave, l’abandon du facteur personnel dans la formation des psychiatres.
En méprisant ainsi le facteur relationnel, on passe à côté de l’objet de la psychiatrie, c’est-à-dire la compréhension de l’activité psychique des patients et de l’aide à leur apporter, on la prive de son facteur essentiel, centré sur l’individu.
Les méthodes sont-elles appropriées?
L’objectif du DSM-III consiste explicitement dans un ensemble de règles de diagnostic a-théorique, purement descriptif et fondé scientifiquement. Les instruments scientifiques sur lesquels il repose sont basés sur l’idée que les fondements mathématiques des modèles classiques aussi bien que stochastiques permettent de systématiser et de classifier les symptômes cliniques et d’établir le diagnostic individuel des problèmes psychiques et de les traiter. La synthèse des symptômes – qui, en réalité, n’apparaissent que rarement sous une forme bien différenciée mais plutôt de manière floue, avec des chevauchements – et la combinaison des symptômes en syndromes ne se font pourtant pas à un niveau purement empirique mais reposent sur des définitions hypothétiques de ce qui est considéré comme des attitudes psychiques cliniquement significatives.
Ni l’opérationnalisation basée là-dessus ni les critères scientifiques de validité et de fiabilité des résultats ne sont objectifs. Les «faits bruts» reposent plutôt sur les critères statistiques communément acceptés par la communauté scientifique.
Pour pouvoir représenter de façon adéquate l’objet de la recherche, les instruments utilisés doivent le faire dans ses dimensions constitutives importantes. L’approche «scientifique» et «objective» pratiquée dans le DSM ne s’avère pas appropriée car les comportements des sujets ne se plient pas, dans leurs dimensions psychiques, au déterminisme. Bien qu’ils soient compréhensibles, ils ne sont pas mesurables dans des contextes causaux nomothétiques et ne sont pas généralisables. C’est pourquoi un comportement psychique ne peut pas être mesuré sur une échelle, ce qui est pourtant la condition mathématique des opérations statistiques.
Et les statistiques appliquées, avec leurs procédés d’analyse et de quantification des processus psychiques, passent à côté de la complexité de ces derniers. De même, les processus individuels qui sont au centre du diagnostic individuel et du traitement qui en découle échappent à la standardisation. Il en résulte des moyennes, des sortes d’individus robots reposant sur l’anonymat et la distribution normale. L’individu concret apparaît en tant qu’écart par rapport à la moyenne, seulement sous certains aspects et pas dans son identité personnaliste.
Comme les méthodes appliquées ne saisissent pas l’objet de la recherche – ni la nature psychique ni l’individu dans toutes les dimensions de ses comportements et l’intégralité des aspects de sa singularité – les résultats obtenus sont pseudo-scientifiques.
Résumé et conséquences
Afin de rendre le diagnostic plus scientifique et international, surtout aux USA et en Europe, l’approche du diagnostic psychiatrique nosologique et idéographique a été abandonnée de manière paradigmatique par les auteurs de l’édition du DSM de 1980. Maintenant, les diagnostics standardisés doivent être établis à partir d’une liste de symptômes décrits de façon purement empirique et sont le résultat d’une combinaison spécifique de ces caractéristiques.
La standardisation du diagnostic par des tests est fondée sur des valeurs mathématiques comparables établies artificiellement. Contrairement aux sciences de la nature où les chiffres reflètent des lois existant réellement, on ne peut pas décrire scientifiquement les contenus psychiques avec de tels instruments, si bien que cette méthode diagnostique ne permet pas d’accéder à la singularité et à la subjectivité de l’individu. La nomenclature standardisée est incapable de répondre à la question de savoir ce qui se cache derrière les termes.
La conséquence des remaniements du DSM a été chaque fois une forte augmentation du nombre de troubles diagnostiques et d’individus soumis à un diagnostic, si bien qu’aujourd’hui les éditeurs principaux – Robert Spitzer (DSM-III) et Allen Frances (DSM-IV) – sont inquiets. Ils sont opposés à la publication du DSM-V et reconnaissent explicitement des erreurs graves qui ont engendré un risque élevé de diagnostics faussement positifs inhérent au système diagnostique (cf. infra).
Initialement animé de l’intention de diagnostiquer le mieux possible et de venir en aide à toutes les personnes souffrant de troubles psychiques, d’anciens auteurs, forts de l’expérience qu’ils ont acquise, mettent en garde contre l’ajout de nouveaux diagnostics dans le DSM-V et l’adoption de classifications qui déclareraient malades des personnes n’ayant jamais eu de sérieux problèmes psychiques et qui considéreraient comme pathologiques des crises normales et des fluctuations de développement.
Ainsi, dans le DSM-V, le «deuil prolongé complexe» (complicated prolonged grief), qui ne constituait pas jusqu’ici un trouble psychiatrique spécifique, va être introduit comme un état pathologique. De même, des symptômes pré-morbides ressentis dans des situations de stress – syndromes de risque de «trouble prépsychotique» – vont être diagnostiqués à des fins de prévention. Or on sait qu’une fraction seulement des patients même estimés «à haut risque» tombent malades.
Cela veut dire qu’en plus des implications financières et de santé publique, nous sommes menacés par une pathologisation du normal, une vague de traitements médicamenteux et une standardisation de l’homme. «Le DSM-V pourrait remplir le monde de dix millions de nouveaux, mais faux patients». (Allen Frances, cité d’après la «Süddeutsche Zeitung» des 9/10 juillet 2011)
Les enfants font de plus en plus l’objet de diagnostics
Les enfants surtout font de plus en plus l’objet de diagnostics. Même pour des nourrissons, il existe des diagnostics comme le «temper dysregulation disorder» ou le «feeding disorder». La définition du Syndrome de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) est formulée de façon tellement générale que le manuel en a fait quasiment une épidémie et qu’il a entraîné une énorme consommation de médicaments psychotropes. D’après Frances («Tagesspiegel» du 27 juillet 2011), des études ont montré qu’aux seuls Etats-Unis plus d’un million d’enfants ont été mal diagnostiqués et traités par des médicaments.
Aux fins de prévention, des enfants subissent de plus en plus souvent des tests et l’on risque de considérer à tort comme pathologiques les fluctuations de leur développement et de les traiter médicalement. «Pour un jeune patient diagnostiqué de manière exacte, il y en a entre trois et neuf que l’on considère par erreur comme malades» (Allen Frances, cité d’après le «Tagesspiegel» du 27 juillet 2011).
Si l’on considère l’effet du DSM et d’autres manuels analogues par rapport au serment d’Hippocrate – qui dit qu’en premier lieu il faut «s’abstenir de tout mal» – ils n’apportent pas d’aide adéquate pour soulager les souffrances psychiques des individus mais fonctionnent plutôt comme des instruments institutionnalisés pouvant devenir pour les personnes concernées et leur entourage une source de souffrances, de discrimination sociale et de stigmatisation.
Historiquement, le développement de la science du diagnostic a été étroitement lié à l’évolution de la psychiatrie. Dans le cadre des fondements théoriques explicites des différentes écoles, elle était un instrument pratique au service de la compréhension et de la guérison des maladies psychiques. Les nouveaux manuels pseudo-scientifiques ne sont fondés ni sur une théorie de la santé psychique ni sur une théorie de la maladie psychique. La qualification de comportements comme autant de troubles psychiques et l’énumération de symptômes reposent sur des consensus et des données statistiques et n’offrent aucun accès aux problèmes.
L’objectivité et l’unification de la terminologie visées peuvent certes simplifier la communication entre spécialistes, mais elles négligent le facteur subjectif propre au psychisme. Ce qui s’est avéré productif et important dans le processus de guérison, c’est justement la compréhension des liens de sens des réactions psychiques dans leur expression individuelle multiple, leur genèse et les significations qui se cachent derrière la nomenclature des symptômes et des syndromes comparables. Même les partisans du changement d’orientation nomothétique mettent en garde contre une croyance au progrès qui voit dans les descriptions cliniques des diagnostics objectifs.
Les processus mentaux ne sont pas mesurables. Ils sont perceptibles uniquement dans un processus intersubjectif de communication et d’interprétation mutuelle. Il s’agit de saisir avec le plus d’exactitude possible le développement individuel et le vécu du patient. Ce savoir de base ne peut pas être atteint avec des questionnaires standardisés en cochant des oui ou des non, mais uniquement grâce à une approche humaine, individuelle des contenus pertinents cachés derrière les troubles, approche fondée sur un savoir spécialisé.
La recherche unilatérale d’une mesurabilité des phénomènes psychiques et d’une délimitation précise des symptômes et des diagnostics néglige l’aspect relationnel, propre à la nature humaine, comme agent de guérison. On espère comprendre – par analogie avec les maladies physiques – les processus psychiques sur une base matérielle avec des connaissances toujours plus approfondies et une compréhension croissante des circuits neurochimiques complexes et des mécanismes fonctionnels de l’activité cérébrale et les «normaliser» avec une approche thérapeutique axée sur les symptômes, qui est bien moins complexe que la psychothérapie individuelle et recourt aux médicaments psychotropes.
On peut ainsi saisir l’activité cérébrale dans ses corrélats neurobiologiques mais pas les aspects et résultats de ses dimensions psychiques, et l’être humain apparaît dans cette réduction comme un être obéissant à des réflexes neurochimiques. En ignorant la multi-dimensionnalité des processus d’assimilation psychique et de formation des structures psychiques, de même que l’activité créatrice de chaque individu pour donner une signification subjective à son vécu et à son comportement, on élimine tous les éléments constituants de la personne humaine.
Il n’existe pas aujourd’hui en neurosciences et en génétique de données solides permettant de fonder les diagnostics sur la biologie. De même, beaucoup de questions restent ouvertes concernant le développement des médicaments psychotropes et leurs effets sur les symptômes. Bien que leur utilisation puisse être efficace dans des situations d’urgence et qu’elle rende possible dans certains cas une psychothérapie, les traitements médicamenteux axés sur les seuls symptômes méconnaissent la globalité des structures psychiques et écartent la possibilité d’un développement structurel de la personnalité qui va de pair avec une psychothérapie réussie.
Ainsi, avec un traitement purement médicamenteux sans psychothérapie personnaliste, l’être humain devient un objet et on néglige le fait qu’il est capable, dans le cadre d’un pacte de travail professionnel et de soutien affectif, de surmonter ses problèmes, de transformer les structures psychiques qui leur sont liées et de se sortir de ses anciennes limites.
La compréhension des problèmes psychiques individuels et le développement d’une thérapie adaptée sont un défi pour les spécialistes
L’interaction entre des processus inconscients et des processus conscients est aujourd’hui un fait bien établi par la recherche. C’est valable aussi bien pour l’existence de processus inconscients et leur influence sur le comportement humain que pour le processus inverse, c’est-à-dire la capacité du conscient d’influencer les processus inconscients.
Cette interaction coopérative entre le conscient et l’inconscient constitue le point de départ du développement de la personnalité et implique la possibilité de créer de nouvelles liaisons cérébrales dans un processus personnaliste de développement psychothérapeutique. Pour pouvoir changer des mécanismes auparavant inconscients et habituels, il faut parvenir à une compréhension de soi élargie par la réflexion et une prise de conscience dans le cadre du processus de recherche psychothérapeutique ainsi que de la transformation consciente et de l’exercice de nouvelles perspectives dans le cadre du vécu et des comportements quotidiens.
Occasionné par les symptômes qui portent atteinte à la qualité de vie, a lieu un nécessaire travail d’exploitation psychothérapeutique du passé et du vécu interpersonnel dans les rapports humains importants du patient. On accède ainsi affectivement aux éléments actifs mais inconscients du vécu et du comportement et l’on élargit l’horizon de la conscience des motifs subjectifs et des rapports entre la formation des émotions et les réactions.
Dans ce processus de conscience grandissante, le processus interpersonnel réussi et fiable de coopération thérapeutique représente dès le début une condition fondamentale nécessaire tout aussi bien en ce qui concerne le diagnostic, le travail hautement individuel d’élaboration des contenus psychiques pertinents et l’aide visant à surmonter les troubles psychiques.
Le dialogue de diagnostic mené avec soin au début du traitement qui porte ses fruits présente un avantage par rapport à ce qui se passe lors d’un diagnostic standardisé, impersonnel établi à l’aide d’une check-list précisément dans les cas d’abattement et de résignation, car le patient, dans la relation de confiance, humaine et professionnelle, avec le psychothérapeute, se sent accepté sans réserve et estimé dans sa valeur. C’est souvent lors du premier entretien et au début du traitement que peut apparaître un germe de confiance, un espoir encore latent d’aide et de changement. Cela signifie qu’à travers la méthode personnaliste de diagnostic, on établit et utilise la relation avec le patient comme un agent de guérison et une ressource pour les phases critiques de l’évolution au cours de la psychothérapie.
Comme il est prouvé que la qualité des relations interpersonnelles et de l’attachement affectif est essentielle pour le développement de la personnalité à chaque phase et à chaque situation de la vie, c’est une des tâches essentielles des spécialistes d’offrir et de développer une relation psychothérapeutique adéquate et de se servir de ses ressources personnelles de façon professionnelle dans le cadre du diagnostic et de la guérison du trouble psychique.
En cas de réussite, ce processus personnaliste va de pair avec un développement de la personnalité du patient ce qui résulte en un gain de force et de courage et se manifeste objectivement dans le cadre de la maîtrise de la vie et dans un soulagement visible ou même dans la solution des problèmes. Avec la compréhension de soi et la relation de confiance rassurante qui fait partie de la thérapie personnaliste, le vécu subjectif s’élargit ainsi que les possibilités d’action dans les circonstances de la vie.
Cela amène à conclure que le manque de scientificité que le DSM-III reproche à l’ancienne psychiatrie avec sa méthode proche de celle des sciences humaines consistant en compréhension, intuition et empathie et constituant la base d’un processus relationnel et de recherche psychothérapeutique qui entraîne la guérison et un épanouissement de la personnalité, peut très bien représenter un instrument méthodique adéquat qui permet de saisir le noyau individuel des troubles et de la souffrance psychiques et de traiter ceux-ci dans le cadre d’une relation thérapeutique salutaire.
Une psychothérapie personnaliste réussie se traduit, dans ses aspects les plus importants, par un apaisement psychique de la personne tout entière et va de pair avec une consolidation et un enrichissement de la personnalité: augmentation de la confiance en soi, flexibilité accrue, meilleur attachement affectif et sentiment d’être en sécurité parmi ses semblables, amélioration du sens des responsabilités envers autrui et plus grande variété de possibilités d’action pour maîtriser les tâches de la vie, équilibre entre le donner et le recevoir.
Comprise ainsi, la psychothérapie nécessite – contrairement aux traitements à l’aide de psychotropes uniquement, que le futur psychothérapeute reçoive, outre une formation scientifique, une formation de la personnalité. Elle concerne surtout sa capacité relationnelle et son aptitude à accepter fondamentalement son vis-à-vis comme une personne, à le percevoir avec une empathie exercée et sans distorsions paratactiques. Cela implique qu’il soit prêt à se corriger en permanence pour réexaminer son image du vécu psychique et des réactions du patient au cours du processus de recherche intersubjectif.
Cet instrument interpersonnel constitue le fondement professionnel permettant d’élucider les processus psychiques et de les rendre accessibles à un changement. Grâce à ce travail en commun, le patient peut se fortifier en se comprenant mieux, améliorer et stabiliser sa confiance en soi, s’approprier l’estime et l’acceptation apportée dans l’entretien psychothérapeutique, participer activement à sa guérison psychique et améliorer ses liens humains.
Les résultats de ce genre de psychothérapie personnaliste se fondent sur la connaissance de la nature sociale de l’homme, les propriétés de l’activité cérébrale, la plasticité du cerveau durant toute la vie et donc sa capacité d’apprendre et de se développer. Les changements s’observent objectivement aussi bien dans la vie du patient que dans les changements des structures cérébrales révélés par les procédés d’imagerie.
Conclusions
Les manuels de diagnostic dont la construction scientifique est telle que des paramètres importants de l’activité psychique – telles que la subjectivité, l’intersubjectivité et la globalité – ne constituent pas des catégories, ne sont pas adaptés au psychisme humain et ne reflètent pas l’individualité psychique de la personne. La distinction entre le diagnostic et les traitements, l’approche purement descriptive et le renoncement à un cadre théorique, et même la standardisation de la nomenclature ont à la rigueur apporté un instrument utile à la sociologie, à l’administration et à la politique de la santé ou à d’autres questions de politique sociale, mais cet instrument n’est pas adapté au psychisme et ne répond pas aux critères scientifiques nécessités par l’aide thérapeutique.
Les contenus principaux et les processus psychiques présents derrière les symptômes décrits et la nomenclature diagnostique ne peuvent pas être saisis avec cette méthodologie. On ne peut les approcher, aussi bien dans leur contenu que dans leur signification subjective, qu’au moyen d’un processus de recherche intersubjectif fondé scientifiquement dans le cadre d’une alliance psychothérapeutique.
Le DSM repose sur une conception positiviste de l’être humain qui serait en quelque sorte sans âme et réduit à ses structures neurobiologiques dans laquelle les facteurs mentaux constitutifs du sujet sont sciemment laissés de côté, conception dont l’objectif est de parvenir toujours mieux à traiter les troubles psychiques à l’aide de médicaments.
Comme le psychisme humain, organe de travail mental et autoréflexif ne peut pas entrer dans un schéma stimulus-réaction réductionniste et manipulable, les traitements purement médicamenteux, sans psychothérapie interpersonnelle, ont souvent pour résultat que l’individu concerné, malgré une amélioration subjective de son état, ne se sent pas bien dans sa peau, reste inquiet en ce qui concerne sa personne et ressent souvent l’effet des médicaments comme quelque chose d’étranger qu’il rejette intérieurement. Ce n’est que s’il se sent impliqué dans le processus psychothérapeutique, s’il se sent estimé en tant que personne qu’il pourra accéder à lui-même, améliorera son vécu, élargira ses possibilités d’action, considérera les médicaments comme une aide et s’accepter et se sentira maître de sa vie et de sa personne.
Tant que les manuels diagnostiques comme le DSM seront utilisés, il sera indispensable de sensibiliser le monde professionnel aux bases socio-affectives ancrées dans la structure sociale de l’être humain, au développement de la personnalité et à l’aide à apporter pour éviter des dommages dans ce domaine.
Le domaine très sensible de l’aide psychothérapeutique qui porte des jugements et influence la construction de la vie des enfants et des adolescents déjà doit être protégé des influences idéologiques et ne doit pas être victime d’une mainmise de l’économie et de la politique, et, plus précisément dans le cas du DSM, de conceptions américaines.
La mission essentielle de cette branche des sciences humaines reste d’apporter aux individus l’aide dont ils ont besoin aux différentes étapes de leur vie, dans la maîtrise de leurs problèmes, dans leur développement, en matière d’amour, de vie sociale et professionnelle, de vieillesse, dans les crises et de les aider à développer leurs propres ressources. C’est ce que nous devons à nous-mêmes et au serment d’Hippocrate.
Brigitte Kendel, psychologue et psychothérapeute, Berlin
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